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哈佛归来 | 华山医院和麻省总医院的真实差距

国际应急管理学会医学委员会( TEMC)与哈佛大学医学院联合开展的首期肿瘤科主任培训项目于2016年5月20日至29日在哈佛大学的Longwood医学园区成功举行,我有幸参加了这一高规格的培训项目。虽然曾经在美国久负盛名的Memorial Sloan-Kettering Cancer Center作为访问学者参加过较长时间的临床观摩,也走马观花地访问过纽约的多个医院,包括大学附属医院麻省总医院、社区综合性医院和私人诊所,但这次参加的肿瘤科主任培训项目还是给我留下了有别于以往的突出的印象。
 
 
医院的一切活动“以病人为中心”
 
在国内耳熟能详的“以病人为中心”,在哈佛得到了最深刻的体现。全美排名最佳医院第一名的麻省总医院(MGH)的宗旨就是,充满同情心地提供最安全的最好的健康服务,改进医疗技术和医学教育,提高民众的健康水平,满足病人及其家庭的需要。 MGH床位900多张,全年住院病人大约有49334例,门诊和急诊病人160万人次,42000例手术,3950例分娩,同期员工数24877人,其中医生约2400人,护士4875人。每年的40亿美元总支出中,51%是发放员工薪水,14%是研究费用。国内以复旦大学附属华山医院为例,医院床位总数1800多张,全年住院病人6万余人次,门急诊量逾384万人次,手术4万余台,员工约3000多人,其中医生900多人,护士约1500人。


两相比较,华山医院的临床工作量接近MGH的两倍,但总员工数只有MGH的1/8,医生数量不到MGH的40%,护士只有MGH的1/3,协助医生和护士工作的辅助人员少到几乎可以忽略不计,而在MGH由这些辅助人员承担的工作,在国内几乎都是由医生和护士消化了。美国医院的床位使用率一般在75%左右,每个病区都会空一定的床位,这是为了紧急需要的病人准备的,从而确保需要紧急救治的病人能够及时收进病房治疗,而国内的大型医院一般都会有加床,知名医院的床位使用率大多在95%左右,某些医院甚至可能超过100%,虽然收治了更多的病人,但存在较大的医疗安全风险。由此可见,国内医院特别是大型三甲医院医护人员的工作强度远远大于MGH的,这样势必影响工作质量。所以造成这样一种矛盾的情况,对于单个病人来说,国内的知名医院能够提供的医疗质量和人文关怀绝不会亚于欧美世界著名的医院,但是我们的整体质量和对病人的人文关怀程度又明显低于发达国家的整体水平。
                                        
 
高度关注临床研究
 
哈佛医学院系统的医院几乎个个是世界知名的医院,MGH是其中最负盛名者,拥有闻名全球的五大多学科医疗中心(癌症中心、心脏中心、消化中心、移植中心和血管中心),布列根和妇女医院是全美接受国立卫生研究院科研经费支持最多的机构,具有先进的诊疗技术和强大的科研实力,Dana Farber 癌症研究所在癌症免疫治疗等方面世界领先,波士顿儿童医院则是全美最好最大的儿童专科医院,Beth Israel Deaconess医学中心也是全美最好的医院之一,优势专科包括妇科、心脏科、肠胃科、癌症中心、神经内外科等。


哈佛的医院系统产生了多名诺贝尔奖获得者。他们的医疗领先优势得益于超级强大的科研能力,特别是临床转化研究的能力。肺癌靶向药物治疗的靶点EGFR突变,就是MGH的医生发现的,当时基于吉非替尼仅对10%左右的非小细胞肺癌病人有效,MGH的医生立即开展了相应的研究,对癌组织细胞基因进行了测序,从而发现了吉非替尼类酪氨酸激酶抑制剂的有效人群。他们能够如此之快地取得举世瞩目的成果,得益于医院系统有一个成熟的运转良好的研究系统。此外,很多能够改变临床实践的治疗方法的研究,很多是由哈佛医学院系统牵头组织或者参与研究的。他们肿瘤中心一个专业组同时进行的临床试验竟然达到20个左右。


在临床实践中发现问题,解决临床实践中的问题,几乎成了他们的本能。当然,在如此多的临床研究背后是一支庞大而又强大的团队,大量人力的投入和资源的组合,我们国内的临床医生们只有羡慕的份。因此,如何加强人力资源的投入,是我们提高临床研究水平绕不过去的一道坎。
 

尊重历史,重视传统,注重募捐
 
哈佛系统的医院大多有百年以上的历史,MGH建立于1811年,是全美最古老的3所医院之一,因而都有自己的传统。世界上最早的乙醚麻醉手术就是在MGH完成的,MGH至今还完整地保留了当时的手术示教室,作为博物馆对外开放。院方还将做出杰出贡献的医生画像或者照片挂在走道墙上,并有相应的简单介绍。在美国同样有付不起医疗费的人,这种欠费除了政府补贴一部分以外,许多还是要医院承担的。我们国内这部分欠费常常要医生来承担一部分,而他们则通常依靠社会捐款来解决。每年医院获得的捐款数额巨大,除了一部分用于低收入或者流浪者的医疗救治外,大部分用于医学研究。越是知名的医院,获得捐款的能力越强。捐款者可以在医院的募捐人士墙上留名,也可以用捐款者的名字为大楼、实验室、教室甚至是餐厅命名。我们国内应该学习他们的这种做法,为有能力捐款的人士创造适宜捐款的条件,以弥补政府资金投入的不足。


哈佛之行,既是充实的,也是紧张的。对照我们国内的现状,两者既有相通之处,也有制度体制方面的差异。共同之处都是“以病人为中心”,但操作细节上还是有很大差别。感触特别深的是我们与哈佛的临床研究水平的差距,需要我们从对临床研究的认识、人力资源的配置、研究条件的整合等方面做出改变,以适应临床研究的需要。哈佛之行,虽然短暂,但会永记心中。

 
(来源:凤凰日报)